Se establece por consenso la sintomatología de la deficiencia de GH, la cual incluye reducción de la masa muscular, aumento de la grasa corporal con preponderancia en la región abdominal, disminución de la densidad ósea, piel delgada y seca, sudoración reducida, fuerza y rendimiento físico disminuido, carencia de bienestar sicológico. A su vez se describe el diagnóstico bioquímico de la deficiencia (análisis sanguíneo), la selección de la dosis de reemplazo, la eficacia del tratamiento, las precauciones y contraindicaciones.
Sobre la base del creciente número de pruebas de que los adultos con deficiencia de GH han mejorado su salud con terapia de remplazo de GH, muchos países ya han aprobado el uso de GH para la terapia de reemplazo en adultos con deficiencia de GH. Para asegurar que los pacientes sean adecuadamente identificados y tratados, la “Growth Hormone Research Society “ (GRS) convocó a un taller desde el 14 al 17 de abril de 1997 en Port Stephens, Australia, para formular un consenso en las directrices para el diagnóstico y tratamiento de adultos con deficiencia de GH. El GRS invitó a científicos con experiencia, a representantes de la industria que participan en la fabricación de de GH humana recombinante, y representantes de las autoridades sanitarias de varios países para que asistan al taller, todos los cuales contribuyeron a las pautas de consenso como se detalla a continuación.
Definición de deficiencia de GH en adultos
La deficiencia de GH debe definirse bioquímicamente dentro de un contexto clínico apropiado. Los pacientes con deficiencia de GH presentan:
- Alteraciones en la composición, incluyendo masa corporal magra reducida
- Disminución de la densidad mineral de los huesos
- Aumento de la masa grasa con preponderancia de la adiposidad abdominal
- Piel delgada y seca
- Sudoración reducida
- Fuerza y rendimiento físico disminuido
- Carencia de bienestar sicológico
Diagnóstico bioquímico de la deficiencia de GH en adultos
En la actualidad, la prueba de tolerancia a la insulina es la prueba diagnóstica de elección. Consiste en provocar una hipoglucemia. Este test debe ser evitado por pacientes con evidencia de cardiopatía isquémica y por pacientes con trastornos convulsivos.
Las personas sanas responden a la hipoglucemia inducida con un pico de secreción de GH mayor a 5 mg / l. La deficiencia severa de GH se define por un pico de respuesta de GH a la hipoglucemia de menos de 3 mg / L.
En caso de no poder usarse el test de hipoglucemia, deben emplearse otros métodos de estímulo de GH, por lo general dos de ellos (arginina – GHRH).
En ausencia de desnutrición, enfermedades hepáticas, diabetes mellitus e hipotiroidismo, puede emplearse la determinación de IGF-1 como marcador bioquímico de la actividad de la GH. Un valor bajo de IGF-1 indica alta probabilidad de deficiencia de GH.
Selección de dosis
El objetivo del tratamiento es maximizar los beneficios y minimizar los efectos secundarios. La experiencia ha demostrado que el tratamiento con GH varía considerablemente entre individuos, siendo las personas mayores las más sensibles. Se recomienda empezar la terapia con una dosis baja (0,45 - 0,90 UI / día). La dosificación debe aumentarse gradualmente sobre la base de las respuestas clínicas y bioquímicas. Los aumentos de dosis deben hacerse con frecuencia mensual y no menor. El mantenimiento de la dosis puede variar considerablemente de persona a persona y rara vez supera los 3 UI / día.
En adultos sanos se sabe que las mujeres premenopáusicas segregan más GH que los hombres de la misma edad, y que la secreción de GH se reduce con el avance de la edad y con la obesidad. En adultos de 30-50 años, la producción diaria reportada de GH en mujeres fue de aproximadamente 0,6 UI / día, mientras que la producción en hombres fue de aproximadamente 0,3 UI / día. Algunos pacientes adultos experimentan efectos secundarios incluso con dosis baja. Se recomienda que la GH sea administrada diariamente, en la noche.
Seguimiento de la eficacia del tratamiento
El examen físico y el análisis cuidadoso de la historia clínica son de gran valor en el seguimiento del tratamiento. En la actualidad, el mejor marcador bioquímico de la acción de la GH es IGF-I en suero. Midiendo la de IGF-I puede evitarse la sobre-dosificación. Los valores deben mantenerse en el rango normal para la edad.
Se requieren mediciones frecuentes (cada 1 ó 2 meses) hasta llegar a la dosis estable. Una vez que se ha alcanzado una dosis estable, las mediciones deben realizarse una o dos veces al año. Las medidas antropométricas simples, como el peso y la circunferencia de la cintura, puede complementarse con impedancia o absorciometría dual de rayos X. Esto último es particularmente valioso cuando se reduce la densidad mineral ósea. Los lípidos deben ser monitoreados anualmente.
Precauciones
La deficiencia de GH en adultos se asocia con una disminución del volumen de líquido. Es de esperar que haya retención de líquido con el tratamiento con GH. El paciente debe estar informado de esto. El edema y ocasionalmente el síndrome del túnel carpiano pueden ser observados. Estos síntomas suelen ser transitorios y dependientes de la dosis, pero puede requerir una reducción de la dosis. Pueden ocurrir artralgias leves. El tratamiento con GH puede reducir la sensibilidad a la insulina, por lo que deben seguirse periódicamente los marcadores de glucemia.
En pacientes acromegálicos se ha observado un aumento del riesgo de neoplasias malignas, fundamentalmente cáncer de colon, pero no es válido extrapolar estas observaciones a los pacientes con terapia con GH.
La GH influye en el metabolismo de otras hormonas y medicamentos, por lo tanto, ajuste de las dosis de estos medicamentos debe ser considerada previamente.
contraindicaciones
Las contraindicaciones incluyen malignidad activa, hipertensión intracraneal, hipertensión proliferativa o preproliferativa y retinopatía diabética. El embarazo temprano no es una contraindicación, aunque la GH debe interrumpirse en el segundo trimestre.
Cuidados a largo palzo
Es posible que la terapia de remplazo de GH sea de por vida. Es posible que la dosis disminuya a lo largo del tiempo. La terapia de reemplazo en los ancianos debe ser monitoreada con especial cuidado, con énfasis especial en la dosis y el beneficio percibido.
En el comienzo del tratamiento se recomienda un control mensual con el médico. Luego de que el tratamiento esté estable, se recomienda una o dos visitas anuales al médico.